P-Konto Bescheinigung

Bitte füllen Sie das Formular aus und überweisen im Anschluss die Schutzgebühr.

Bitte beachten Sie, dass wir Ihr eingereichtes Formular erst bearbeiten können, wenn die Schutzgebühr von 40,00 Euro überwiesen wurde.

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Persönliche Daten

Vorname

Nachname

E-Mail

Telefon

Geburtsdatum

Wohnort

Straße

Hausnummer

PLZ

Stadt

Bank-Verbindung (Konto-Inhaber muss dem Antragsteller entsprechen)

Konto-Nummer

BLZ

Ehe-Partner

Ich bin verheiratet UND der Hauptverdiener. Mein Ehe-Partner/in hat ein Netto-Einkommen von

€

Unterhaltsberechtigte leibliche und/oder adoptierte Kinder

Nur das Kindergeld, dass auch auf dieses P-Konto geht, soll hier eingetragen werden. Bitte keine Unterhaltszahlungen für Kinder eintragen, diese sind bereits im Freibetrag geregelt.

Anzahl Kinder

Sonstiges

Ich erhalte demnächst eine einmalige Sozialleistung in Höhe von

€

Ich habe Einkünfte zum Ausgleich eines Mehraufwandes durch Körper- oder Gesundheitsschäden in Höhe von

€

Ich versichere, dass ich die von mir erteilten Angaben über meine familiären Verhältnisse und meine Unterhaltsverpflichtungen hier vollständig und richtig erteilt habe. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben für mich zu finanziellen Nachteilen führen können und darüber hinaus strafbar sein können.

Ja, ich habe die Erklärungen zum Datenschutz gelesen.

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